1) Imię:
2) Nazwisko:
3) PESEL:
4) NIP:
5) Wiek:	Wybierz18-2526-4041-4546-5051-64
6) Wykształcenie:	Wybierzpodstawowegimnazjalneponadgimnazjalnezasadnicześrednie zawodoweśrednie ogólnepolicealnewyższe z tytułem licencjatawyższe z tytułem magistra
7) Opieka nad dziećmi do lat 7 lub osobą zależną:	Wybierztaknie
8) Ulica:
9) Nr domu:
10) Nr lokalu:
11) Miejscowość:
12) Kod pocztowy:
13) Obszar:	Wybierzobszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25 tys. mieszk.)obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tys.)
14) Telefon stacjonarny:
15) Telefon komórkowy:
16) Telefon służbowy:
17) Adres poczty elektronicznej (e-mail):
18) Oświadczam, iż jestem osobą pracującą. Wykonuję pracę na podstawie:	Wybierzumowy o pracęumowy zleceniaumowy o dziełopowołaniawyborumianowaniaspółdzielczej umowy o pracę
19) Miejsce pracy (proszę podać nazwę organizacji/firmy, adres oraz branżę)
20)Proszę określić rodzaj firmy/organizacji?	Wybierzzatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie (od 2-9 pracowników)zatrudniony w małym i średnim przedsiębiorstwie (10-249 pracowników)zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 250 pracowników)zatrudniony w administracji publicznejzatrudniony w organizacji pozarządowej
21) Wykonywany zawód:
22) Zajmowane stanowisko:
23) Dane o znajomości języka angielskiego:	Wybierzbrakznajomość na poziomie podstawowym
24) Znajomość obsługi komputera:	Wybierzbrakna poziomie podstawowymna poziomie zaawansowanym
25) Skąd dowiedział/a się Pan/i o tym projekcie?	Wybierzz prasy lokalnejz radia lokalnegoz ulotekz folderówz Internetuod znajomychw pracy
26) Proszę dokończyć zdanie: Zdecydowałem/am się wziąć udział w tym projekcie, ponieważ
27) Jakie konkretnie umiejętności spodziewa się Pan/i zdobyć dzięki uczestnictwu w tym projekcie?
28) Czy brał/a Pan/i już udział w projektach szkoleniowych finansowanych z funduszy Unii Europejskiej?	Wybierztaknie
29) Czy uczestniczył/a Pan/i w projekcie szkoleniowym finansowanym z EFS z zakresu nauki języka angielskiego?	Wybierztaknie
30) Wybierz poziom (jeżeli w powyższym pytaniu wybrałeś/aś "tak")	Wybierzpoczątkujący (begginers)elementarny (elementary)
31) Czy jest Pan/i zadowolona z udziału w tamtym/tych projekcie/projektach?	tak, dlaczego?nie, dlaczego?
32) W jakim innym szkoleniu finansowanym z EFS chciałby/aby Pan/i wziąć udział?
33) Czy jest Pan/i zadowolony/a ze swojej obecnej pracy?	Wybierzzdecydowanie takraczej takani tak, ani nieraczej niezdecydowanie nie
34) Czy szuka Pan/i lub zamierza w najbliższym czasie szukać nowej pracy?	Wybierztaknie
35) Czego oczekuje Pan/i za sprawą udziału w tym projekcie?	WybierzUtrzymania obecnej pracyZnalezienia nowej pracyUzyskania awansuZmiany zawodu, przekwalifikowania sięOswojenia się z wykorzystaniem technik ICT poprzez naukę metodą blended-learningInne, jakie?
36) Czy zamierza Pan / Pani kontynuować naukę języka angielskiego po ukończeniu projektu?	WybierzTak. W jaki sposób?nie
37) Jakie przeszkody brał/a Pan/i pod uwagę podejmując decyzje o udziale w projekcie? (Proszę zaznaczyć wszystkie możliwe odpowiedzi)	długość trwania projektu własne zbyt małe zdolności i umiejętności (mogę nie dać sobie rady) duża ilość zajęć w tygodniu żadnych inne, jakie?
38) Jak Pan/i sądzi, co musiałoby się wydarzyć, żeby zrezygnował/a Pan/i z uczestnictwa w projekcie w trakcie jego realizacji?

Po zapoznaniu się z ofertą projektu Interaktywny kurs języka angielskiego dla osób pracujących decyduję się na aktywny udział we wszystkich proponowanych w tym projekcie formach szkolenia. Oświadczam, że zostałem poinformowany, że projekt Interaktywny kurs języka angielskiego dla osób pracujących jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i jest realizowany pod nadzorem Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Poznaniu.

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą.

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.).

Uprzejmie informujemy o prawie wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania.

Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż wypełnienie formularza nie gwarantuje udziału w projekcie.